Sindrome del Túnel Carpiano

Mónica María López Traslaviña

OBJETIVO GENERAL:

Recuperar la mayor funcionalidad por medio de métodos y técnicas fisioterapéuticas para lograr así una mejor calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:

• Disminuir dolor
• Disminuir edema
• Disminuir y/o evitar retracciones
• Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular
• Aumentar fuerza muscular
• Educación al paciente en su vida diaria y laboral

ETAPA POST-QUIRÚRGICA:

• Disminuir dolor
• Disminuir edema
• Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz
• Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular
• Aumentar fuerza muscular
• Cuidados post quirúrgicos

EVALUACIÓN:

• Anamnesis
• Estado de la piel (post-quirúrgico)
• Estado de la cicatriz y adherencias (post-quirúrgico)
• Medidas de edema
• Dolor a la palpación y al movimiento
• Reflejos osteotendinosos
• Sensibilidad
• Amplitud de movilidad articular (goniometría)
• Retracciones musculares
• Fuerza muscular
• Pruebas semiológicas (tínel y phalen –son los más utilizados-)
• Actividades de la vida diaria

Prueba de Phalen

PLAN DE TRATAMIENTO:

ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:

• Disminuir dolor: mediante diferentes técnicas para analgesia como son:
• Paquetes fríos: los cuales se pueden colocar de 5 a 15 minutos
• Paquetes calientes: de 10 a 20 minutos
• Contraste: 3 minutos de calor por 1 minuto de frío, alternarlo hasta completar 15 minutos, iniciar con calor y terminar con éste mismo
• Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua (si se trabaja con intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa; acuérdesen de tener también en cuenta el tamaño del cabezote. Si se coloca frío antes del ultrasonido, éste penetrará más al tejido)
• Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedo calientes
• Rayos infrarrojos: durante 10 a 15 minutos, distancia no inferior a 50 cms
• TENS: iniciar en modalidad burst y luego ir progresando a continua

Para tener en cuenta: al colocar las compresas húmedas, lo ideal es no utilizarla sobre la mano como lo indica la figura 1., sino colocar las manos con las palmas hacia abajo sobre el paquete para no ir a producir aumento de presión en dicha zona (observar figura 2.)

Figura 1.

Figura 2.

• Disminuir edema:
• Se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas húmedas, las compresas frías, el contraste (mayor efectividad), mycrodine modalidad continua, frecuencia menor o igual a 20 pulsaciones por minuto –efecto de bombeo-
• Ejercicios de elevación de miembro superior comprometido acompañado de ejercicios de bombeo en dedos (mantener siempre la muñeca en neutro)

• Disminuir y/o evitar retracciones:
• Estiramientos lentos y sostenidos (sostener de 10 a 15 segundos, realizarlos de 5 a 10 veces), sólo de musculatura flexora de dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores (no realizar estiramientos de extensores ya que la posición de flexión de muñeca y dedos, aumentan la presión en la zona del túnel del carpo y pueden llevar a un mayor compromiso del nervio mediano.
• Técnica de kabat: contracción – relajación

No realizar estiramiento de extensores

Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación

Estiramiento de flexores con codos estirados y pronación, no apoyar la zona del túnel del carpo

Estiramiento flexores de muñeca y supinadores de antebrazo

Estiramiento de flexores con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)

Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera

Estiramiento de flexores de muñeca y dedos; iniciar con codo en flexión y avanzar a codo en extensión

Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar)

Estiramientos de flexores de dedos, por individual y en conjunto

• Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
• La misma forma de estiramiento lento y sostenidos
• Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la muñeca
• Ejercicios activos asistidos

• Aumentar fuerza muscular:
• Cabe anotar que el fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar
• Ejercicios isométricos
• Ejercicios activos resistidos
• Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular la resistencia), digiflex, thera-band, mancuernas (poco peso)
• Iniciar con ejercicios en cadena cinética cerrada
• Luego ejercicios en cadena cinética abierta
• Técnica de kabat dirigidas al agonista como contracciones repetidas, sostén-relajación y movimiento activo

Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band

Activo libre de extensores; iniciar con codo en flexión y progresar hasta la extensión del codo

Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio

Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo

• Educación al paciente en su vida diaria y laboral:
• Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades diarias y laborales
• Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy apretadas ya que podría aumentar el dolor
• Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión para no ir a aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucho pinza (digitar, escribir, lavar, manualidades…)
• En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua caliente o la técnica de contraste.

ETAPA POST-QUIRÚRGICA:

• Disminuir dolor:
• Igual que en la etapa pre-quirúrgica

• Disminuir edema:
• Igual que en etapa pre-quirúrgica
• Si el edema es severo se puede realizar masaje depletivo, sin realizar mucha presión sobre la zona del túnel del carpo

• Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz:
• Se debe realizar masaje cicatrizal y enseñarle al paciente a realizarlo en su casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungüento para poder tener “control” de la presión que se le va a ejercer; iniciar con masajes circulares alrededor y sobre la cicatriz (poca presión e ir aumentándola en la medida que se tolere), luego seguir con movimientos en zigzag, alrededor y sobre la cicatriz; después seguir con estiramientos de ésta en sentido vertical y horizontal
• Realizar aplicación de ultrasonido
• Parafina por inmersión

• Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
• Igual que en etapa pre-quirúrgica
• A no ser de que se esté comprometida la flexión, se harán estiramientos de los extensores

• Aumentar fuerza muscular:
• Igual que en etapa pre-quirúrgica
• A no ser de que haya compromiso de flexores y aductores se trabajarán éstos pero en menor intensidad que los otros grupos musculares

• Cuidados post quirúrgicos:
• Se dan igual recomendaciones para casa y para el trabajo

NOTA: En ambas etapas cuando se presentan parestesias o el dolor se irradia a hombro o región cervical, se deben realizar estiramientos de musculatura cervical (recuerden que no se debe realizar extensión del cuello)

Aquí algunos de ellos:

Estiramiento de extensores del cuello

Estiramiento de rotadores de cuello

Estiramiento de cuello con rotación e inclinación

Estiramiento de inclinación lateral más miembro superior

Estiramiento de cuello a inclinación lateral

La otra parte del tratamiento consiste en hacer estiramiento del nervio mediano

ESTIRAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO:

La técnica incluye 3 sets de 10 repeticiones en cada set; son cuatro fases que se deben de realizar a un paso moderado y sosteniendo 3 segundos en una posición final fija.

Primero se realiza pasivamente, luego se requiere asistencia y por último en algunos movimientos del recorrido se le pide al usuario que lo haga activo.

La técnica puede producir dolor o aumento de los síntomas en las primeras sesiones.

A continuación nombro los componentes de cada una de sus fases.

Fase 1. Abducción gleno-humeral, extensión de muñeca y supinación de antebrazo

Fase 2. Rotación externa gleno-humeral

Fase 3. Extensión de codo

Fase 4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario

BIBLIOGRAFÍA:

• Aklain, E. El., O., Peker, O., et al., 2002. Treatment of carpal tunnel síndrome with nerve and tendón gliding exercises. American journal of physical medicine and rehabilitation 8, 108 – 113
• Artículo de Dimitrios Kostopoulos, 2003. Clinical methods: neural mobilization. Treatment of carpal tunnel síndrome: a review of the non surgical approaches with emphasis in neural mobilization. Journal of bodywork and movement therapies (2004) 8, 2-8
• S. Brent Brotzman, Kevin E, Wilk, second edition 2003. Clinical Orthoapedic Rehabilitation. Carpal tunnel síndrome. 34 – 39
• www.sciencedirect.com